ABSTRACT
Antecedentes: Descripción de la condición de salud de interés: La hemofilia es causada por una deficiencia hereditaria en el factor VIII de coagulación (Hemofilia A)\ty en el factor IX (Hemofilia B), y constituye un trastorno hereditario que afecta a los hombres. Los dos tipos de hemofilia presentan tres estados: leve, moderado, grave. La manifestación clínica más importante está dada por sangrado en cualquier lugar del cuerpo, principalmente articulaciones, músculos y tejidos blandos. El desarrollo de inhibidores, es la complicación más importante en el tratamiento de la hemofilia y se desarrolla secundaria a la terapia de reemplazo del factor faltante (factor VIII o IX), a pesar de que no implica una mayor frecuencia de episodios hemorrágicos, si dificulta el tratamiento de los mismos, lo que afecta en forma grave la calidad de vida y aumenta considerablemente el costo de la enfermedad. Los inhibidores son anticuerpos que atacan la actividad del factor VIII o IX y generalmente se desarrolla entre las primeras 10 a 50 exposiciones al factor faltante. La incidencia de desarrollo de inhibidores en hemofilia A severa es del 20% a 30%; del tipo leve a moderada del 5% al 10%; en hemofilia B es menor al 5%. Descripción de la tecnología: La finalidad del tratamiento de la hemofilia es reemplazar o suplementar con el factor de la coagulación normal para paliar su deficiencia en el paciente, con el fin de prevenir o disminuir los efectos de los episodios de sangrado agudo. Los concentrados del complejo protrombínico estándar y activado al igual que el factor VIIa recombinante se emplean para inducir la hemostasia en pacientes que presentan inhibidores de alta respuesta. Evaluación de efectividad y seguridad: Pregunta de investigación: En pacientes con hemofilia e inhibidores, ¿cuál es la efectividad y seguridad del concentrado Complejo de Protrombina activado (CCPa) comparado con Factor VII activado recombinante (rFVIIa), como tratamiento de primera línea para el control del sangrado agudo, prevención de secuelas derivadas (artropatía, secuelas neurológicas) y mortalidad? La pregunta de investigación fue validada teniendo en cuenta las siguientes fuentes de información: registro sanitario INVIMA, Acuerdo 029 de 2011, guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas y narrativas de la literatura, estudios de prevalencia/incidencia y carga de enfermedad, libros de texto, sociedades científicas y otros actores clave. Población: Pacientes con diagnóstico de hemofilia e inhibidores de alta respuesta que presentan sangrado agudo. Tecnología de interés: Concentrado Complejo de Protrombina activado (CCPa). Conclusiones: Efectividad: no existen diferencias significativas entre el CCPa y el rFVIIa en el control del episodio de sangrado agudo. La evidencia es insuficiente para determinar la superioridad de un agente sobre otro; sin embargo, establece que es más efectivo administrar uno de estos agentes que no hacerlo. No se identificó evidencia sobre la efectividad comparativa entre CCPa y de rFVIIa para los desenlaces de mortalidad y secuelas derivadas (artropatía, secuelas neurológicas). Seguridad: los dos agentes anti-inhibidores (CCPa y rFVIIa) tienen bajo riesgo de complicaciones trombóticas y bajo riesgo de respuesta anamnésica. Ambos muestran un perfil de seguridad equivalentemente bajo, y por lo tanto se consideran agentes con una adecuada tolerabilidad.
Subject(s)
Humans , Prothrombin/therapeutic use , Factor VIIa/therapeutic use , Hemophilia A/therapy , Technology Assessment, Biomedical , Treatment Outcome , ColombiaABSTRACT
INTRODUCCIÓN: Los FII, FVII, FIX y FX son denominados como factores de coagulación dependientes de vitamina K. La deficiencia adquirida de estos factores comúnmente ocurre durante el tratamiento de antagonistas de la vitamina K. Estas situaciones pueden ser revertidas por la suspensión del tratamiento con antagonistas de vitamina K, la administración de vitamina K o la administración de plasma fresco congelado (PFC). Sin embargo, en pacientes con hemorragia severa espontánea o inducida por traumatismo, o pacientes con riesgo de hemorragia que requieran una intervención de emergencia, la administración de concentrado de complejo protrombínico parece ser una opción más adecuada. La Hemofilia A (deficiencia de FVIII), B (deficiencia de FIX) y la enfermedad de von Willebrand (deficiencia de factor von Willebrand) representan la mayor parte los desórdenes de la coagulación congénitos. El tratamiento consiste básicamente en la reposición de los FVIII y FIX en dos modalidades: a demanda o preventivo. En Uruguay se encuentra incluido en el FTM únicamente el FVIII, el cual está indicado para el tratamiento y profilaxis de hemorragias en pacientes con hemofilia A (deficiencia congénita del factor VIII) y deficiencia adquirida del FVIII. Adicionalmente se encuentra disponible en el mercado nacional, pero no incluidos en el FTM el FVIIa, FVIII con factor de Willebrand y FIX. Octaplex® es un concentrado de complejo protrombínico (CCP) de administración intravenosa conteniendo como principios activos Factor II, Factor VII, Factor IX, Factor X, proteína C, proteína S y heparina.OBJETIVOS: Evaluar la eficacia y seguridad del concentrado de complejo protrombínico (CCP) para el tratamiento deficiencias congénitas o adquiridas en factores de coagulación. MÉTODOS: Se realizó una revisión sistemática de la evidencia clínica y posterior análisis de las principales variables de eficacia y seguridad. RESULTADOS: Los 2 principales estudios de Octaplex® incluyeron pacientes en tratamiento con anticoagulantes con hemorragia grave o que requerían de una intervención quirúrgica o de un procedimiento diagnóstico invasivo urgente. El estudio LEX-201 incluyó solamente 10 pacientes con hemofilia B o deficiencia del FVII, por lo que no fue considerado. Fueron identificados otros 10 estudios, los cuales evaluaron otras marcas comerciales con similar composición a Octaplex®. Esto hace que los resultados deban ser considerados con cautela, principalmente los de seguridad. Los ensayos fueron mayormente no controlados y con bajo número de pacientes, por lo que la calidad de la evidencia no es óptima. Los pacientes tratados con CCP (Octaplex®) presentaron una reducción del INR a partir de los 10 a 15 minutos post-infusión, al igual que un aumento en las concentraciones de los factores de coagulación. En cuanto a seguridad, el tratamiento con CCP principalmente puede producir transmisiones virales como hepatitis A u otros (4 de 80 pacientes) y aumento en la incidencia de eventos tromboembólicos. DISCUSIÓN: El producto Octaplex® es utilizado desde hace varios años en distintos países, sin embargo cuenta con una reducida evaluación clínica. En particular, no tiene ningún ensayo clínico finalizado comparando Octaplex® versus PFC. La falta de evidencia no permite conocer la eficacia y seguridad de Octaplex® en el tratamiento de deficiencias congénitas en factores de coagulación dependientes de vitamina K, siendo los ensayos mayormente en población con deficiencias adquiridas. CONCLUSIONES: La inclusión del CCP al FTM puede presentar beneficios clínicos en el tratamiento de pacientes que requieren de profilaxis, reposición perioperatoria y tratamiento de hemorragias graves con deficiencia adquirida de factores de coagulación del complejo protrombínico, cuando sea requerida una corrección rápida de la deficiencia. No hay suficiente evidencia clínica que permita recomendar la utilización de CCP en otras indicaciones. Previo a la toma de decisión, es necesario contar con un impacto presupuestal de la inclusión de este medicamento desde la perspectiva del sistema de salud.(AU)